E-recepta - DOBRY LEKARZ CENTRUM MEDYCZNE W KOŁOBRZEGU

Imię i nazwisko

Pierwszy

Ostatni

Adres e-mail

Telefonu (5) konto

Numer Telefonu

Prosimy o podanie numeru telefonu komórkowego, niezbędnego do przesłania kodu e-recepty oraz do ewentualnego kontaktu.

PESEL

W celu identyfikacji w bazie leków stałych prosimy o dokładne wpisanie numeru PESEL.

Wybierz lekarza, do którego złożoną masz deklarację.

Czy posiadasz konto w IKP?

Zaznacz TAK, jeśli posiadasz aktywne konto w Internetowym Koncie Pacjenta w przeciwnym razie wybierz NIE.

Nazwa leku

Nazwa pierwszego leku.

Dawka leku

Podaj dawkę leku w μg, mg, g

Ilość opakowań leku

Ilość opakowań pierwszego leku.

1. Chcesz dodać kolejny lek do recepty?

Kolejna pozycja leku zostanie dodana do recepty jeżeli wybierzesz TAK

2. Chcesz dodać kolejny lek do recepty?

Kolejna pozycja leku zostanie dodana do recepty jeżeli wybierzesz TAK

3. Chcesz dodać kolejny lek do recepty?

Kolejna pozycja leku zostanie dodana do recepty jeżeli wybierzesz TAK

4. Dodać kolejny lek do recepty?

Kolejna pozycja leku zostanie dodana do recepty jeżeli wybierzesz TAK

Zgoda na wykorzystywanie danych (RODO)

Korzystając z formularza, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Centrum Medyczne DOBRY LEKARZ podanych przeze mnie w formularzu danych osobowych w celu umożliwienia wykonania usługi i skontaktowania się z moją osobą.

Zgoda na otrzymywanie informacji marketingowych

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną przez Centrum Medyczne DOBRY LEKARZ w celach marketingu bezpośredniego własnych usług, w tym przesyłanie na mój adres e-mail informacji marketingowych (newsletter), w szczególności informacji o aktualnej ofercie i realizowanych akcjach profilaktycznych.

Recepta online